[별지 제50호 서식] <개정 2025.4.30.>

장기요양등급 포기 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일자				처리기간	14일
수급자 (본인)	①성명						②생년월일
	③주민등록지
	④실제거주지 ( ※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략 )
	⑤전화번호						휴대전화
대리인	⑥성명						⑦생년월일
	⑧주소
	⑨전화번호						휴대전화
	⑩유형	1. 가족･친족(신청인과의 관계: ) 2. 법정후견인 3. 사회복지전담공무원
포기신청 사유	⑪해당하는 신청사유에 √ 표시
	[ ] 타법령 서비스 이용 희망 (상세사유 : ) [ ] 장기요양 급여이용의사 없음 (상세사유 : ) [ ] 기타 사유 ( )
｢사회보장기본법｣ 제14조 제1항에 따라 등급판정위원회에서 인정된 장기요양등급을 포기하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
대리인						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장				귀하
첨부서류	1. 수급자의 장기요양 인정서 등 3종 서식 원본(단, 분실에 의한 미제출시 하단의 사유서 작성으로 대체) 2. 대리인 관련 서류(내방 시 제시, 이외 제출) 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 법정후견인: 대리인의 신분증 및 후견등기사항 증명서 다. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증
등급포기 동의서
수급자(본인)은 「사회보장기본법」제14조에 따라 장기요양 인정등급을 포기하는 것에 동의합니다. ※ 귀하께서는 동의를 거부할 수 있습니다. ※ 수급자(본인)가 장기요양등급 포기 신청서를 제출하는 경우에는 작성 생략합니다. 수급자(본인) (서명 또는 인)
장기요양 인정서 등 3종 서식 원본 미제출에 대한 사유서
본인은 장기요양 인정서 등 3종서식 원본을 제출하여야 하나, 원본의 분실･훼손 등 사유로 인해 제출하지 못함을 확인합니다. ※ 사유서를 작성하지 아니하는 경우에는 인정서 원본을 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
210mm×297mm[재활용품 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
<작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급을 포기하고자 하는 수급자의 성명, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 법정후견인 3. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원 ⑪: 수급자의 장기요양등급 포기 신청사유에 √표 합니다. <유의사항> - ｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기신청서를 제출한 날의 다음날부터 인정유효기간이 소멸되므로, 이후 장기요양 급여를 이용할 경우 급여비용은 전액 본인부담 하여야 하며, 이용중인 장기요양기관이 있는 경우 유효기간 소멸 사실을 기관에 알려야 합니다.
처 리 절 차
포기 신청서 제출	□	접수 및 요건 확인	□	포기 신청 결과 통지
수급자 또는 대리인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인